Согласие на обработку персональных данных

Я, , (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных) в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», зарегистрирован по адресу: , документ, удостоверяющий личность: паспорт № , выдан , (наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) в целях контроля количества и качества выполняемой работы.

даю согласие Автономной некоммерческой организации национальный центр поддержки здравоохранения «Медицина без границ», находящейся по адресу: Юридический адрес: 125315, город Москва, Ленинградский пр-кт, д. 80 к. 66, помещ. 1406 , на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество;
пол, возраст;
дата и место рождения;
паспортные данные;
адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического места проживания;
номер телефона (мобильный) и электронный адрес;
данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;
СНИЛС;
ИНН;
банковские реквизиты.

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

« » г.

Субъект персональных данных:

(подпись) (Ф.И.О.)

Согласие на обработку персональных данных

Медицина без Границ